儿童白癜风的促发因素和治疗现状

白癜风是一种获得性色素脱失的皮肤病，发病机制目前尚不清楚，有遗传学说，自身免疫学说，黑素细胞破坏学说，神经化学因子学说等，均未定论 。白癜风可发生于任何年龄，在儿童中常见。治疗白癜风方法繁多，但对儿童白癜风，安全有效的方法较少。

1 流行病学和临床特征

白癜风全世界患病率估计为0.5%-4%。世界各种族均可罹患，而我国患病率在0.1%-2.7%。流行病学调查证实白癜风与遗传有一定的关系，白癜风患者家族成员发病的情况报道不一。国外资料统计，患者家属中发病率在18.75%-40%不等，国内资料仅在3%-17.2%之间，较国外低。一级亲属是白癜风发病的高危人群，患者家属患病危险率是一般人的18倍，同卵双生的双胞胎共患率是23%。

近年来流行病学资料显示 儿童白癜风发病呈上升趋势。Halder 统计，50%的患者的发病年龄在20岁以内，儿童主要发病年龄在4.6-4.8岁，所有研究中女孩发病高于男孩。刑寰统计153例儿童白癜风患者，女孩发病多，平均发病年龄>7.1岁，而男童则6.4岁，女孩发病年龄较晚，有别于成人，中青年患者发病高峰女性较男性提前。

儿童白癜风是一种特殊的亚型，按分布范围，部位，形态分& 型：局限型、散发型、泛发型、肢端型、节段型。儿童白癜风患者泛发型发病率很高(33%-42%)，与成人患者较一致，儿童节段型白癜风发病率(17%-29%)，高于成人组(5%)，其余类型与成人相似。儿童常见的皮损好发部位依次为头颈(50%)、下肢(28%)、躯干(18%)、会阴(6%)。临床表现为色素减退斑或色素脱失斑，进展期边缘不清，稳定期边缘清楚伴有色素加深晕。患儿尤其在进展期常出现同形反应，约为11.3%，由于儿童在玩耍中手臂、指背、肘膝关节经常受到摩擦刺激，因此摩擦部位出现同样皮损

2 促发和加重因素

白癜风的发病病因和机制在尚未阐明情况下，外界因素显然在发病过程中有着相当重要的作用，如精神、外伤、饮食、药物等因素均可促发与加重白癜风因此正确估计各种致病因素的存在并采取相应的对策对儿童白癜风的防治有着重要的作用。

2.1 精神神经因素

多个学者 发现白癜风患者存在精神 问 题，白癜风患者其心理发病率16.22%-37.63%

。白癜风在美容学中被称为损容性疾病，尤其发于头面部、颈部等暴露部位的皮损与正常肤色形成强烈的反差，破坏了皮肤色泽的协调，因此患者产生很大的心理压力，认为自己受到他人的歧视，继而处于人际关系敏感、抑郁、恐惧、焦虑状态中。不同年龄段白癜风患儿受其影响程度不同，6 岁以下儿童影响相对较小，因为这个时期社交范围小，仅局限在家庭中。6岁以上学龄期儿童，随着审美意识的增强，接触的人愈多，对周围人群中的自我评价更敏感，尤其外表直接影响到患儿的自尊心和自信心。这种心理状态下，人体神经、免疫功能会直接受到影响，可能与中枢 5 - 羟色胺和多巴胺递质及代谢有关。随着神经免疫调节的研究及神经免疫内分泌学科的深入发展，进一步研究引起黑色素脱失的确切神经化学因子，将有助于加深神经因素与白癜风的认识。

2.2外伤

各种物理、化学和生物因素的损伤均可使白癜风患者皮肤诱发同形反应，同形反应是促进白癜风发展的因素，尤其处于早期进展期的白癜风患儿易发生同形反应。对于一些患儿，外伤是直接诱发因素，外伤后皮肤神经结构功能发生改变，从而神经介质增多，酪氨酸酶消耗增多，黑素合成减少，白癜风可能因此发生。也可能外伤时，使一些黑素细胞破坏后，具有抗原性，产生黑素细胞自身抗体，再攻击附近的黑素细胞，使局部形成白癜风。以上均为推测，还需要大量实验室研究进一步证实。国内靳培英的资料认为节段型白癜风的诱因以外伤为突出，白斑的出现，均在外伤(如砸伤、摔伤)部位神经支配区域附近。而且均在外伤后留有疤痕处发生白癜风，儿童发生外伤的几率明显高于成人，临床实践中发现儿童节段型白癜风的发病率明显高于成人

2.3 饮食

儿童常见于饮食欠佳、偏食、发育不良的孩子。合理化食物中包括各种营养以外而且含有较多的微量元素与维生素，合理化的均衡饮食与儿童的身体健康有着密切的关系。各种微量元素和维生素是机体代谢的重要的辅酶，如铜、锌、硒等微量元素在黑素合成的过程中具有相当重要的作用。微量元素和维生素缺乏可导致黑素合成过程中的各种氧化酶的功能和结构的改变，继而影响黑素的合成。不均衡饮食可诱发或加重白癜风。

2.4 药物

维生素c是临床常用的药物，主要是用来补充维生素C 的缺乏，预防感冒，作为抗氧化剂以及治疗其它疾病的辅助药物，目前应用较为广泛。近年来多种保健品中添加维生素C作为销售的卖点，用量愈来愈大，疗程愈来愈长，导致部分患者出现白癜风。其机制是维生素 C 能够使多巴醌还原成多巴，从而阻断黑素合成;同时减少铜离子的吸收，降低血清铜氧化酶的活性，从而诱发白癜风，并且在白癜风的治疗过程中可加重白癜风。

3 儿童白癜风的治疗

白癜风的治疗方法繁多，但儿童白癜风的治疗要根据患儿的年龄、性格、发病部位、皮损的特点选择不同的治疗方法，因为儿童皮肤娇嫩，并且处于生长发育阶段，药物疗效和不良反应是首要考虑的问题。首先寻找并清除各种可能存在的促发或加重因素，治疗方案力求简单易行，安全有效，无论采用单一或联合治疗方案，尽可能减少不良反应的发生。

3.1 糖皮质激素(以下简称激素) 对于儿童白癜风临床常采用局部外用和系统应用两种方法。

3.11局部外用 局部外用激素是儿童白癜风一线疗法。该方法简单易行，价格低廉，对于皮损局限者(<10%体表面积)效果良好并且对控制皮损的发展有一定的帮助。可以根据发病的部位及年龄的大小选用不同强度的激素外用制剂，面部、间擦部位及黏膜部位可选用弱效激素(如氢化可的松)，幼小患儿可选用弱效至中效激素(如丁酸氢化可的松)，较大患儿推荐强效或超强激素(如哈西奈德、卤米松等)。用于眼部治疗时应特别小心，因为外用激素在婴儿有诱发眼内压增高和青光眼的报道 ) 。常见不良反应有毛细血管扩张、皮肤萎缩、多毛、痤疮。一般用法一日2次外涂患处，连用3-4个月可以获得满意疗效，局部应用激素的有效率约 50%左右。治疗期间每月检查评定 1次，如皮损区出现不良反应，应适当调整外用激素的用量及更换不同强度的制剂，如3个月无效，可考虑更换外用制剂。

3.1.2系统应用 适用于进展期及泛发性的儿童白癜风，尤其对应激状态下迅速发展及伴有自身免疫性疾病患者疗效较好。Kim采用泼尼松0.3mg/(kg•d)治疗81例进展期白癜风患者连用 2个月，下 1 月减半，以后每月在上月基础上减半，总共 5个月，阻止病情进展率和复色率分别为87.7%和70.4%，男性年龄小于15岁，病程小于2 年的复色率较高。长期应用可出现满月脸、痤疮、感染、应激性溃疡等副作用，但小剂量应用副作用出现相对较少。

3.2卡泊三醇 卡泊三醇是维生素 D3活性代谢产物，1.25(OH)2D3的类似物。外用卡泊三醇可提高皮肤维生素D3受体表达与受体结合Ca2+平衡而发挥作用。体外实验显示，维生素D3可加强酪氨酸酶的活性和黑素的产生。parsad 等在21例5-17岁患者中应用50ug/g的卡泊三醇软膏，晚上外用后次日晒太阳10-15Min，大部分患者6-12周开始复色，10例完全复色，副作用少，有轻微刺激。外用卡泊三醇是治疗儿童白癜风比较安全有效的方法。

3.3 他克莫司 又名 FK506，是一种免疫活性的大环内酯类抗生素，有很强的免疫抑制作用。其作用机制主要是抑制IL-2的合成，作用于辅助性T 细胞，抑制 T细胞的活化基因的产生，同时还抑制IL-2受体的表达，但不影响抑制性T细胞的活化。治疗作用和毒副作用是通过抑制细胞的增殖的信号传导通道，抑制T 细胞的免疫活性。Lepe将 20例白癜风儿童进行随机双盲自身对照实验，一侧外用他克莫司，一侧用 0.05%丙酸

氯倍他索，疗程 2个月，结果示前者平均复色率为41.3%，2例出现轻微烧灼感，后者平均复色率为49.3%，但3 例出现皮肤萎缩，2例出现毛细血管扩张，两者疗效无

显著性差异，但不良反应差异大。这项实验说明他克莫司不良反应少，是治疗儿童白癜风相对安全有效的方法。

3.4 光疗 包括光化学疗法、窄波UVB和308准分子激光治疗。

3.41光化学疗法 局限性光化学疗法适合皮损局限(20%体表面积)，2 岁以上患儿，它可以避免口服补骨脂素带来的不良反应 , 。对皮损泛发(20%-30%体表面积)患儿采用系统光化学疗法(PUVA)，但考虑系统应用光敏剂的毒性反应存在潜在的危害，12岁以下儿童不推荐使用。

3.42窄波 UVB(NB-UVB)Njoo等研究nb-uvb治疗51例泛发性儿童白癜风，每周2次应用NB-UVB照射，长治疗时间1年，75%的患儿有效，53%的患儿全部复色，80%的患儿病情稳定得到控制，不良反应发生少。窄波 UVB 是治疗白癜风安全有效的方法，并可以提高患儿的生活质量 。该疗法明显优于以往的PUVA 疗法。一般 UVA 对黑素细胞的影响是直接对黑素细胞起作用，而窄波uvb 是通过刺激角质形成细胞合成IL-1、IL-6、TNF- α和 bFGF，bFGF 位于表皮基底层，可以引起外毛根鞘未分化的黑素细胞分裂、移行、成熟，从而治疗白癜风。

3.43 308nm准分子激光治疗 308nm Xe -CL准分子激光其波长与 NB-UVB相近，可能具有相似的光生物学和临床效能，在白癜风的治疗中具体的作用机制目前还不清楚。但由于光较纯净，是相干性单频光源，治疗时只有皮损区接受照射，实际上是靶光治疗 ，且能量较NB-UVB强，见效快，疗效好，副作用少，为儿童白癜风的治疗提供更新更好的方法，但远期疗效有待于进一步观察。

3.5免疫调节剂 有学者用ELISA.法筛选白癜风患者血清，获得抗黑素细胞抗体强阳性 IgG血清，体外培养正常黑素细胞，裂解黑素细胞并做免疫印迹，研究发现，75000膜抗原与白癜风发生反应，更进一步证实白癜风与体液免疫的相关性 ，这一实验也为免疫调节剂的使用提供了理论依据。目前临床常用的药物有胸腺肽、左旋咪唑、转移因子等，但有一定的局限性，其临床效果远未达到理想水平，其主要原因可能在于免疫调节网络的复杂性和免疫调节的非特异性。

3.6微量元素和维生素疗法 根据白癜风患儿饮食及发育状况适当补充微量元素和维生素对控制病情和促进白斑复色有一定的帮助。虽然多种研究证实 36 患者体内和皮损内多种微量元素和维生素含量下降，但临床对部分患者补充多种微量元素和维生素后，多数未取得疗效，研究分析微量元素和维生素缺乏可能是白癜风伴发或继发的结果。考虑其机制复杂性，补充多种微量元素和维生素可作为复色的辅助治疗。

3.7中医药治疗 中医认为白癜风多有情志内伤，肝气郁结，气机不畅，复感风邪，博结于肌肤，以致局部气血失和引起。从中医“疏肝解郁，活血祛风”着手与调节免疫相结合，以调和气血，滋补肝肾，活血化瘀为目的，旨在激活酪氨酸酶的活性治疗 1-15岁儿童白癜风644例，中药白一丸，主要中药有当归、赤芍、白蒺藜等，随访4 年，内服中药，无毒副作用，儿童用药安全，并适合各型患儿，中药口服和外用氮芥总有效率78.75%。另外还有许多学者 进行单味中药和复方中药对黑素细胞的酪氨酸酶基因C-Kit蛋白表达的激活作用的研究，发现补骨脂、白芷、夏枯草、川芎、墨旱莲等对黑色素的合成和酪氨酸酶的活性有促进作用。另有大量研究表明，有些中药具有调节免疫，活血化瘀，促进黑素形成，增加光敏等多种功能。临床除用纯中草药外还常用中成药，如白癜风丸、白驳丸，白灵片等，亦有较好的疗效。随着中国对中药的深入研究和中药剂型的改进，相信中医在儿童白癜风疾病控制和治疗方面有广阔的前景。

3.8 外科治疗

3.8 1 自体表皮移植 适合稳定期局限型的白癜风患者，Cupta对10例白癜风儿童进行负压吸疱自体表皮移植的疗效观察，有效率为80%，并提出对能够配合的稳定期白癜风儿童，自体表皮移植是很好的治疗方法。但临床上低龄患儿的依从性差，婴幼儿不适合采用。

3.8.2黑素细胞移植 近年来黑素细胞移植治疗稳定期的白癜风，尤其对节段型白癜风有很好的效果，有效率达84%。但由于黑素细胞的实验室培养技术要求较高，未能广泛推广，其远期疗效及安全性有待于进一步研究。

3.9心理治疗 按照新的医学模式，白癜风的治疗应从生物、心理、社会多层次考虑。白癜风对患儿的生活、学习和人际关系等方面带来许多负面的影响，其心理影响远大于皮损本身 7( 。我们应该在积极治疗皮损的同时对不同年龄阶段的患儿的心理影响采取积极的措施，包括认知教育、心理疏导或适当的药物治疗。

4 结语

白癜风对儿童影响根据年龄、性格、病情发展程度和药物不良反应而异，父母和周围人群的态度，认知行为对疾病的过程与严重程度密切相关。由于发病因素复杂，外用药物治疗安全有效但不能更好控制疾病的进展。系统用药有一定的不良反应，限制了在儿童中的应用，渴望中药为之带来更安全有效的方法。新型光疗也越来越多应用于儿童，其远期疗效和安全性还有待于进一步研究。表皮移植方法较好，低龄儿和进展期泛发的白癜风不适合。心理治疗在儿童中仍然不可忽视。因此，对儿童白癜风更应综合分析致病因素，并结合患者年龄、性格、皮损的特点、病情程度、临床疗效与不良反应权衡利弊，力求选出个性化治疗方案，力求做到安全有效。